PERDARAHAN KALA IV
A. Definisi
Haemoragic post partum atau perdarahan kala IV adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (Marylin E Dongoes, 2001).
Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan karena sinus – sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Biasanya perdarahan itu tidak banyak, sebab kontraksi dan retraksi otot – otot uterus menekan pembuluh – pembuluh darah yang terbuka, sehingga lumennya tertutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah. ( Sarwono, 2007 ).
Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan karena sinus – sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Biasanya perdarahan itu tidak banyak, sebab kontraksi dan retraksi otot – otot uterus menekan pembuluh – pembuluh darah yang terbuka, sehingga lumennya tertutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah. ( Sarwono, 2007 ).
Perdarahan postpartum didefinisikan sebagai hilangnya darah lebih dari 500 ml dari organ – organ reproduksi setelah selesainya kala tiga persalinan ( ekspulsi atau ekstraksi plasenta dan ketuban. Normalnya, perdarahan dari tempat plasenta terutama dikontrol oleh kontraksi dan retraksi anyaman serat – serat otot serta agregasi trombosit dan thrombus fibrin di dalam pembuluh darah desidua. Perdarahan postpartum dini adalah perdarahan yang berlebihan selama 24 jam pertama setelah kala tiga persalinan. Perdarahan postpartum lanjut adalah perdarahan yang berlebihan selama masa nifas, termasuk periode 24 jam pertama setelah kala tiga persalinan selesai ( Asuhan Kebidanan IV Patologi Kebidanan, 2010 ).
B. Etiologi
Penyebab utama perdarahan post partum primer :
Penyebab utama perdarahan post partum primer :
1. Atonia Uteri ( 50-60 % )
2. Sisa Plasenta ( 23-24 % )
3. Retensio Plasenta ( 16-17 % )
4. Laserasi Jalan Lahir ( 4-5 % ) ( Ai Yeyeh, 2010 ).
Kadang – kadang perdarahan disebabkan kelainan proses pembekuan darah akibat dari hipofibrinogenemia( solusio plasenta, retensi janin mati dalam uterus, emboli air ketuban). Apabila sebagian plasenta lepas sebagian lagi belum, terjadi perdarahan karena uterus tidak dapat berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian tersebut.selanjutnya jika sebagian besar plasenta telah lahir, tetapi sebagian lain masih melekat dalam dinding uterus, akan terjadi perdarahan pada masa nifas. ( Sarwono, 2007 ).
Tabel Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post Partum
Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja
Uterus tidak berkontraksi dan lembek.
Perdarahan segera setelah anak lahir Syok
Bekuan darah pada serviks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah keluar
Atonia uteri Darah segar mengalir segera setelah bayi lahir
Uterus berkontraksi dan keras
Plasenta lengkap
Pucat
Lemah
Menggigil
Robekan jalan lahir
Plasenta belum lahir setelah 30 menit
Perdarahan segera
Uterus berkontraksi dan keras Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
Inversio uteri akibat tarikan
Perdarahan lanjutan Retensio plasenta
Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap
Perdarahan segera Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang Retensi
sisa plasenta
Uterus tidak teraba
Lumen vagina terisi massa
Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir) Neurogenik syok
Pucat dan limbung Inversio uteri
Sub-involusi uterus
Nyeri tekan perut bawah dan pada uterus
Perdarahan sekunder Anemia
Demam Endometritis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak)
( Sumber : Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2006 )
C. Faktor-Faktor Predisposisi
Beberapa faktor predisposisi perdarahan kala IV antara lain :
1. Anastesi umum
2. Persalinan Lama
3. Persalinan cepat
4. Kelainan uterus –leiomiomata, kelainan kogenital
5. Uterus yang terlalu teregang karena kehamilan ganda, hidramnion,atau bayi yang sangat besar
6. Plasenta previa
7. Solusio plasenta
8. Multi paritas
9. Pre-eklampsia atau eklampsia
D. Prognosis
Prognosis dari perdarahan kala 4 tergantung dari penyebab dan kesigapan dari tenaga kesehatan dalam menangani kasus perdarahan tersebut. semakin banyak darah yang keluar prognosisnya akan semakin buruk. Komplikasi kehilangan darah yang banyak adalah syok hipovolemik disertai dengan perfusi jaringan yang tidak adekuat. Namun apabila tenaga kesehatan cepat, terampil dan cerdas dalam mengambil keputusan esiko yang tidak diharapkan akan terminimalisir.
Prognosis dari perdarahan kala 4 tergantung dari penyebab dan kesigapan dari tenaga kesehatan dalam menangani kasus perdarahan tersebut. semakin banyak darah yang keluar prognosisnya akan semakin buruk. Komplikasi kehilangan darah yang banyak adalah syok hipovolemik disertai dengan perfusi jaringan yang tidak adekuat. Namun apabila tenaga kesehatan cepat, terampil dan cerdas dalam mengambil keputusan esiko yang tidak diharapkan akan terminimalisir.
Penilaian Klinik Tabel Penilaian Klinik untuk Menentukan Derajat Syok
Volume Kehilangan Darah Tekanan Darah (sistolik) Gejala dan Tanda Derajat Syok
500-1.000 mL (10-15%) Normal Palpitasi, takikardia, pusing Terkompensasi
1000-1500 mL (15-25%) Penurunan ringan (80-100 mm Hg) Lemah, takikardia, berkeringat Ringan 1500-2000 mL (25-35%) Penurunan sedang (70-80 mm Hg) Gelisah, pucat, oliguria Sedang 2000-3000 mL (35-50%) Penurunan tajam (50-70 mm Hg) Pingsan, hipoksia, anuria Berat.
Volume Kehilangan Darah Tekanan Darah (sistolik) Gejala dan Tanda Derajat Syok
500-1.000 mL (10-15%) Normal Palpitasi, takikardia, pusing Terkompensasi
1000-1500 mL (15-25%) Penurunan ringan (80-100 mm Hg) Lemah, takikardia, berkeringat Ringan 1500-2000 mL (25-35%) Penurunan sedang (70-80 mm Hg) Gelisah, pucat, oliguria Sedang 2000-3000 mL (35-50%) Penurunan tajam (50-70 mm Hg) Pingsan, hipoksia, anuria Berat.
E. Penatalaksanaan
Prinsip – prinsip umum : segera diberikan cairan intravena ( biasanya 20-40 unit oksitosin dalam 1000ml larutan garam fisiologi atau ringer laktat). Dua unit darah dicocok silang pada kasus dimana transfusi diperlukan . keluaran urine tiap jam membantu pemantauan fungsi ginjal. Atonia uteri : infuse oksitosin intravena dapat ditambahkan dengan ergonovin maleat atau metilergonovin maleat ( 0.2 mg ) yang diberikan secara intravena atau intramuskuler.fundus uteri di masase melalui dinding abdomen. Eksploraasi uterus secara manual dianjurkan untuk memastikan bahwa uterus utuh dan untuk mengangkat setiap fragmen plasenta. Bila atonia persisten dianjurkan kompresi uterus secara bimanual. Uterus diangkat ke atas ke luar dari pelvis dan dikompresi diantara satu tangan pada abdomen dan tangan lain mengepal seperti sebuah tinju dalam vagina. Elevasi dan kompresi bimanual dipertahankan selama 2- 5 menit. Prostaglandin intramuskuler mungkin menguntungkan bagi pasien yang tidak responsive terhadap terapi konvensional. Laparotomi harus dipertimbangkan bila atonia uteri persisten dan pedarahan tak dapat dihentikan. Rupture uteri yang tidak terdiagnosa dapat merupakan suatu kemungkinan, karean dinding lateral segmen uterus bagian bawah mungkin sukar dipalpasi pada pemeriksaan vagina. Perbaikan uterus, histerektomi, atau ligasi arteri hipogastrika atau uterine dapat dipilih, tergantung pada umur pasien, paritas, dan keadaan umum, maupun luasnya trauma. Tampon uterus dapat dicoba sebagai ukuran temporer sementara persiapan untuk laparotomi dilakukan. Bila perdarahan berasal dari tempat plasenta di dalam segmen bawah uterus dimana kontraksi otot tidak adekuat untuk mencapai hemostasis normal, tampon mungkin mempunyai nilai khusus. Tampon uterus di tempatkan di dalam segmen bawah uterus, dengan tampon vagina mengkompresi segmen bawah antara uterus dan tampon vagina ( bahan yang disukai untuk tampon adalah kasa polos dengan lebar 4 inci dan tebal 6 lapis ) .
Bila perdarahan dapat dikontrol dengan tampon, intervensi bedah dapat ditunda. Namun, pasien harus diawasi secara hati – hati dan fasilitas untuk laparatomi darurat harus segera tersedia, karena tampon tidak dapat berbuat banyak selain menutupi perdarahan aktif yang terus menerus terkumpul di belakang tampon.( bila tampon berhasil, tampon dibiarkan di tempat selama 12-24 jam )
Laserasi traktus genitalia : laserasi yang berdarah diperbaiki dengan benang kromik 00 atau 000. Visualisasi yang adekuat penting, dan seorang asisten sering diperlukan untuk meretraksi dinding vagina dengan retractor sudut kanan.
Laserasi serviks : diperbaiki dengan merenggut mulut serviks yang berdekatan dengan laserasi dengan menggunakan forsep cincin. Jahitan berurutan dengan kromik 00 atau 000 dilakukan melalui bagian yang paling mudah dari robekan serviks. Traksi pada jahitan tersebut dapat membantu dalam menarik apeks laserasi ke bawah. Pembuluh – pembuluh yang mengeluarkan darah harus diligasi untuk mencegah hematoma retroperitroneum. Jahitan yang paling penting adalah pada apeks laserasi, dimana diperlukan perhatian yang cermat untuk memastikan bahwa pembuluh- pembuluh yang mengalami retraksi tidak terus berdarah. Jahitan terputus atau kontinu dapat dipakai, tergantung pada waktu perdarahan, tempat perdarahan yang terlihat dan keinginan operator. Hemostasis sementara dapat dicapai dengan memasang forsep cincin di tepi laserasi. Apabila robekan meluas kedalam segmen bawah uterus atau ligamentum latum, tampon atau forsep cincin untuk sementara dapat bermanfaat sementara dilakukan persiapan untuk pembedahan abdomen. Laserasi vagina jahitan pertama harus ditempatkan diatas apeks laserasi jahitan yang paling hemostatik adalah yang berjalan searah jarum jam. Varicose vagina atau vulva dapat menyebabkan perdarahan hebat yang sering sukar dikontrol dengan penjahitan. Pada keadaan ini, tampon vagina yang ketat memberikan hemostasis yang penting.
Plasenta atau selaput yang tertahan di dalam uterus : pengangkatan manual yang diikuti dengan oksitosin dan ergonovin intravena biasanya sudah cukup untuk terapi.
Prinsip – prinsip umum : segera diberikan cairan intravena ( biasanya 20-40 unit oksitosin dalam 1000ml larutan garam fisiologi atau ringer laktat). Dua unit darah dicocok silang pada kasus dimana transfusi diperlukan . keluaran urine tiap jam membantu pemantauan fungsi ginjal. Atonia uteri : infuse oksitosin intravena dapat ditambahkan dengan ergonovin maleat atau metilergonovin maleat ( 0.2 mg ) yang diberikan secara intravena atau intramuskuler.fundus uteri di masase melalui dinding abdomen. Eksploraasi uterus secara manual dianjurkan untuk memastikan bahwa uterus utuh dan untuk mengangkat setiap fragmen plasenta. Bila atonia persisten dianjurkan kompresi uterus secara bimanual. Uterus diangkat ke atas ke luar dari pelvis dan dikompresi diantara satu tangan pada abdomen dan tangan lain mengepal seperti sebuah tinju dalam vagina. Elevasi dan kompresi bimanual dipertahankan selama 2- 5 menit. Prostaglandin intramuskuler mungkin menguntungkan bagi pasien yang tidak responsive terhadap terapi konvensional. Laparotomi harus dipertimbangkan bila atonia uteri persisten dan pedarahan tak dapat dihentikan. Rupture uteri yang tidak terdiagnosa dapat merupakan suatu kemungkinan, karean dinding lateral segmen uterus bagian bawah mungkin sukar dipalpasi pada pemeriksaan vagina. Perbaikan uterus, histerektomi, atau ligasi arteri hipogastrika atau uterine dapat dipilih, tergantung pada umur pasien, paritas, dan keadaan umum, maupun luasnya trauma. Tampon uterus dapat dicoba sebagai ukuran temporer sementara persiapan untuk laparotomi dilakukan. Bila perdarahan berasal dari tempat plasenta di dalam segmen bawah uterus dimana kontraksi otot tidak adekuat untuk mencapai hemostasis normal, tampon mungkin mempunyai nilai khusus. Tampon uterus di tempatkan di dalam segmen bawah uterus, dengan tampon vagina mengkompresi segmen bawah antara uterus dan tampon vagina ( bahan yang disukai untuk tampon adalah kasa polos dengan lebar 4 inci dan tebal 6 lapis ) .
Bila perdarahan dapat dikontrol dengan tampon, intervensi bedah dapat ditunda. Namun, pasien harus diawasi secara hati – hati dan fasilitas untuk laparatomi darurat harus segera tersedia, karena tampon tidak dapat berbuat banyak selain menutupi perdarahan aktif yang terus menerus terkumpul di belakang tampon.( bila tampon berhasil, tampon dibiarkan di tempat selama 12-24 jam )
Laserasi traktus genitalia : laserasi yang berdarah diperbaiki dengan benang kromik 00 atau 000. Visualisasi yang adekuat penting, dan seorang asisten sering diperlukan untuk meretraksi dinding vagina dengan retractor sudut kanan.
Laserasi serviks : diperbaiki dengan merenggut mulut serviks yang berdekatan dengan laserasi dengan menggunakan forsep cincin. Jahitan berurutan dengan kromik 00 atau 000 dilakukan melalui bagian yang paling mudah dari robekan serviks. Traksi pada jahitan tersebut dapat membantu dalam menarik apeks laserasi ke bawah. Pembuluh – pembuluh yang mengeluarkan darah harus diligasi untuk mencegah hematoma retroperitroneum. Jahitan yang paling penting adalah pada apeks laserasi, dimana diperlukan perhatian yang cermat untuk memastikan bahwa pembuluh- pembuluh yang mengalami retraksi tidak terus berdarah. Jahitan terputus atau kontinu dapat dipakai, tergantung pada waktu perdarahan, tempat perdarahan yang terlihat dan keinginan operator. Hemostasis sementara dapat dicapai dengan memasang forsep cincin di tepi laserasi. Apabila robekan meluas kedalam segmen bawah uterus atau ligamentum latum, tampon atau forsep cincin untuk sementara dapat bermanfaat sementara dilakukan persiapan untuk pembedahan abdomen. Laserasi vagina jahitan pertama harus ditempatkan diatas apeks laserasi jahitan yang paling hemostatik adalah yang berjalan searah jarum jam. Varicose vagina atau vulva dapat menyebabkan perdarahan hebat yang sering sukar dikontrol dengan penjahitan. Pada keadaan ini, tampon vagina yang ketat memberikan hemostasis yang penting.
Plasenta atau selaput yang tertahan di dalam uterus : pengangkatan manual yang diikuti dengan oksitosin dan ergonovin intravena biasanya sudah cukup untuk terapi.
Diposkan oleh hakiki di 09:37
